新型降糖药物化疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ短时间力荐《SGLT2类似物和GLP-1特异性拮抗剂治疗2HG癌症的诊治实践中称之为南》阐释［J］. 中都国大学本总目现代医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：西安交通大学宝兴的医院

通讯所作：李舍予，大学教授，硕士分析生他的学生

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差不多十年，钠-协同河运蛋白2（SGLT-2）类似物和肠胃酸中毒素样肽-1（GLP-1）特异性拮抗剂作为两种新HG降糖药品，被多项大样本高密度随机对照试解析实其实质上于降糖关键作用的胃癌及肺脏保护关键作用。在此取材下，BMJ周报、国际称之为南订定机构MAGIC确实生态基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学宝兴的医院一同发起针对全球2HG癌症症状的《SGLT2类似物和GLP-1特异性拮抗剂治疗2HG癌症的诊治实践中称之为南》（表列前身短时间力荐）订定。该称之为南依据BMJ短时间力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和基准化流程，以症状实用性为称之为南更进一步，召集来自全球十余个国家肝上腺、肝内、大学本总目现代医学、老年现代医学等诊治现代医学分析者和法则生物学家编制诊治问题订定诊治策略性，并与国际顶级确实合成团队收集最佳循证现代医学确实。该称之为南的高度可视化的确实和力荐呈现来同步进行为诊治实践中中都的医复发共同权衡备有了或许，而这些来同步进行和贴差不多诊治的权衡方式上戈或许对现状大学本总目外总目医生的2HG癌症诊治备有秉持的试图。

1、短时间力荐对SGLT-2类似物和GLP-1特异性拮抗剂适用的同意

本短时间力荐适用以诊治外总目医生接诊2HG癌症症状时，权衡前提落成SGLT-2类似物和GLP-1特异性拮抗剂的诊治场景。在短时间力荐中都，这两种药品的并不并不无需要不日后依赖于体温或半乳糖铁离子素质，而在于基线胃癌及肺脏结核病安全性，根据症状5年差不多牵涉到胃癌、肺脏结核病及遇害安全性同步进行预测，实质性判断高心血管。短时间力荐忽视，理应优先选用经本地资料解析的满足诊治并不无需要的2HG癌症安全性预测仿真同步进行基线安全性评估（例如现状可参照China-PAR仿真）。而当很难适于的安全性预测仿真或仿真不必用（如China-PAR仿真计算出来较为复杂，如无来同步进行试图很难在门诊场景引入）时，短时间力荐根据诊治外总目医生常常，订定了简化台湾版安全性分层。

无坚实胃癌结核病及慢病态糖尿病，且心肝危险性主因较不及（不多于3个）

无坚实胃癌结核病及慢病态糖尿病，且心肝危险性主因相当多（3个以上）

已病人坚实胃癌结核病（最主要胃癌或卒中都），且无慢病态糖尿病〔最主要估计肝小球液率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或滴球蛋白排泄率≥30 mg/24 h或滴球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢病态糖尿病，且无胃癌结核病

同时病人胃癌结核病和慢病态糖尿病

心肝危险性主因最主要老年人（年龄>60岁）、男病态、高危族意大利人（美国人、非洲意大利人和西班牙意大利人）、胃癌或肺脏结核病家族史、正在吸烟者、血脂异常、体温掌控不即使如此及心血管掌控不即使如此。其中都血脂、体温和心血管掌控不即使如此可参照如下基准：总样≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白样（HDL-C）6.5%为体温掌控不即使如此，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管掌控不即使如此。

短时间力荐对于无坚实胃癌结核病及慢病态糖尿病的2HG癌症症状根据前提多于3个心肝结核病危险性主因同步进行界定：≤3个心肝危险性主因的配对偏向于那些有着下限心肝安全性的2HG癌症症状，而>3个危险性主因的配对更是偏向于那些心肝安全性高于下限安全性，却低于心肝结核病二级防范的症状。

在确认一些人后，短时间力荐分别得出结论5条力荐观点：

在无坚实胃癌结核病及慢病态糖尿病且心肝危险性主因较不及的2HG癌症症状中都，在权衡前提加用SGLT-2类似物或GLP-1特异性拮抗剂时，理应与症状更是好争论其安全性和获利，但不常规力荐SGLT-2类似物或GLP-1特异性拮抗剂（不强力荐）。

在无坚实胃癌结核病及慢病态糖尿病且心肝危险性主因相当多的2HG癌症症状中都，理应与症状更是好争论安全性和获利，力荐权衡适用SGLT-2类似物（不强力荐），而不常规力荐GLP-1特异性拮抗剂（不强力荐）。

在复发有胃癌或肺脏坚实结核病之一（而非同时复发胃癌结核病或慢病态糖尿病）的症状中都，理应与症状更是好争论安全性和获利，力荐权衡适用SGLT-2类似物或GLP-1特异性拮抗剂之一（不强力荐）。

在同时复发有胃癌及肺脏坚实结核病的症状中都，常规力荐SGLT-2类似物（强力荐），在与症状更是好争论安全性和获利后，也可力荐权衡适用GLP-1特异性拮抗剂（不强力荐）。

当症状无需在SGLT-2类似物和GLP-1特异性拮抗剂之间做到并不并不无需要时，尽量避免GLP-1特异性拮抗剂的安全性及获利，比如说是其给症状所造成的适用税金（以外现状主要低收入外加范围内的GLP-1特异性拮抗剂多为每日1~2次皮射），更是偏向于适用SGLT-2类似物，但该最终比如说并不无需要在与症状更是好争论安全性和获利后做到（不强力荐）。

“强力荐”称之为打压（这里称之为两种新HG降糖药品）所造成的安全性和获利的关联性较为说明，引人注意背书高心血管（或不高心血管），在大多数情况下下大多数症状亦有并不并不无需要适用（或不适用）该打压。这时，诊治外总目医生至不及无需有趣介绍高心血管的目地、安全性和获利以及注意事项即可。至不及当诊治外总目医生断定一些特殊情况下，或症状比如说提出一些合理的顾虑时，或许不采纳该力荐观点。

“不强力荐”则称之为打压所造成的安全性和获利并非十分说明，其衡量基准因人而异。例如有些症状对终末期白血病慢病态血液透析的穷困状态比如说不负责任，而对遇害的接受程度反而更是高。同时另一些症状则意味著。这种关联性被叫做症状的实用性观或偏好。这时，并不无需要诊治外总目医生将药品的安全性和获利电子邮件客观地告知症状，使其在外总目医生的称之为导下理病态地做到符合基准自己最终。这一反复被叫做医复发共同权衡——外总目医生在这一反复中都除了注目症状的权衡本身，以利要认真问起症状做到这一权衡的无论如何，维护症状做到的权衡更是好理病态，而非基于不更是好电子邮件或特殊焦虑。

SGLT-2 类似物和 GLP-1 特异性拮抗剂诊治理分析方法路径

2、诊治外总目医生如何同步进行诊治权衡 当诊治外总目医生权衡前提在2HG癌症症状中都加用SGLT-2类似物或GLP-1特异性拮抗剂中都的一种时——比如说是当体温掌控不佳，或病情浮现改变时（如新病人了胃癌或断定滴球蛋白排泄率上升或eGFR提高）——诊治外总目医生理应更是好权衡落成这两种药品的安全性和获利。获利全面性： （1）SGLT-2类似物对症状所造成的获利最主要遇害、非致死病态心肌梗死、肝硬化（并不无需要血液透析）、因败血症住院和不堪重负酸中毒的安全性降低，同时或许造成差不多2 kg的体密度提高。 （2）GLP-1特异性拮抗剂的获利与SGLT-2类似物相似，但对败血症住院的保护较不强，而更是或许减不及非致死病态卒中都的安全性，体密度大约减不及约1.5 kg，穷困密度也有一定提升。 安全病态全面性： （1）SGLT-2类似物也或许引致生殖道感染安全性成倍上升，男病态生殖道感染一般而言为炎，而在女病态为炎。 诊治外总目医生理应更是好评估适用该药品后牵涉到生殖道感染的安全性，并提前放任防范措施。 例如保证每天不不及于1次的不会洁净。 如果牵涉到疑似生殖道感染的展现，不必忽视，理应第一时间到的医院就诊。 （2）适用SGLT-2类似物的症状也有很小的比率牵涉到癌症抑郁症酸中都毒。 理应注意SGLT-2类似物就其的抑郁症或抑郁症酸中都毒，症状体温一般而言无引人注意升温（随机体温<13.9 mmol/L），如经第一时间处理，一般不不会造成不堪重负损害。 但理应注意提醒症状因胃肠道结核病浮现腹泻、呕吐等不适，或并不无需要术前禁食禁饮，则并不无需要根据情况下权衡前提无需暂停SGLT-2类似物的适用，或适当监测血清β羟丁酸或滴酮素质，不能因体温不高而排除抑郁症的或许病态。 一旦牵涉到血酮或滴酮升温，则根据情况下放任必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合物营养。 但在尽量避免SGLT-2类似物就其抑郁症或抑郁症酸中都毒牵涉到安全性很低，且很不及造成不堪重负后果，因此对于大多数低安全性症状无无需减不及SGLT-2类似物的适用。 （3）另外一些分析曾报告SGLT-2类似物或许造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状上升截肢的安全性，但在本短时间力荐就其的系统称赞中都并未得到证实，以外尚不足以影响诊治权衡。 （4）2HG癌症症状适用GLP-1特异性拮抗剂的主要顾虑为牵涉到不能耐受的不堪重负胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异性拮抗剂就其胃肠道不良反理应或许通过减不及进食，进而改善症状减重和降糖的，但诊治外总目医生在消除症状对高心血管后引起进食减不及而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视影响症状穷困密度的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分症状或许造成比癌症本身更是大的痛苦。 （5）短时间力荐中都GLP-1特异性拮抗剂的力荐位置略低于SGLT-2类似物的 一个最重要原因是由于皮射所致的适用税金。 本短时间力荐在平衡安全性和获利时主要是基于以外最为常用的每天注射1次的GLP-1特异性拮抗剂同步进行的。 每周1次皮射不会可相当大减不及2HG癌症症状对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在症状中都存在高度异质病态，说明权衡时理应在更是好了解症状的想法后一同做到权衡。 （6）以往分析曾提出GLP-1特异性拮抗剂或许与肠胃腺炎、肠胃腺癌、样道结核病和肝上腺滤泡细胞癌的安全性上升有关，但这些不良事件牵涉到率很低，且未被高密度系统称赞证实。 3、如何适用短时间力荐

短时间力荐的首页台湾版针对诊治外总目医生不至不及备有了可视化说明了来同步进行（visual summary），还备有了用以医复发共同权衡的MATCH-IT交互来同步进行（）。诊治外总目医生在执意向症状力荐SGLT-2类似物或GLP-1特异性拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互来同步进行短时间查找称之为南力荐观点及其依据。这些来同步进行直观简单，诊治外总目医生适用时不必像读者传统文化称之为南一样，并不无需要把说明的力荐主旨及症状潜在的安全性和获利烂熟于心，而后日后同步进行诊治实践中。这些来同步进行比如说适于受雇非癌症专总目地大学本总目外总目医生和比如说内总目外总目医生。

当诊治外总目医生在门诊或的医院接诊某一症状时，首先相符目标一些人类群，随后定位到对理应的力荐条目。诊治外总目医生可以短时间读者针对该症状的力荐观点，如并不无需要同步进行医复发共同权衡可以浏览者前面的确实资料（evidence profiles），查看适用或适用这两种药品之一所对理应量化的安全性和获利。随后的个体化权衡（individual consideration）中都最主要了关键实践中通则（practice issue），称之为出诊治外总目医生在适用中都的说明注意事项和适用小技巧。如希望通过该短时间力荐同步进行医复发共同权衡，还可以实质性浏览者首页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICappSDK同步进行称之为南查找。该SDK可以查找称之为南百字，其中都的分析确实（research evidence）来同步进行可以备有完整的确实资料。而权衡辅助（decision aids）来同步进行可以试图症状更是快更是容易的阐释其前提落成药品所造成的安全性和获利，上升医复发交谈可靠性，使在门诊诊除此以外的医院床旁实现癌症高心血管的医复发共同权衡沦为或许。

4、如何忽略半乳糖铁离子和体温掌控 该短时间力荐和差不多十年多项诊治实践中称之为南中都所引入的“基于基线安全性的权衡方式上”中都，半乳糖铁离子和体温监测造成的试图非常有限。在该短时间力荐中都，体温掌控不满意至不及作为心肝结核病的危险性主因之一，用以界定无坚实胃癌结核病及慢病态糖尿病症状的基线安全性类群。那么，半乳糖铁离子和体温掌控前提就不最重要了呢？这个问题要从两全面性问道。 一全面性，半乳糖铁离子“达标”（或称大幅提高个体化掌控目标）作为癌症治疗方案并不并不无需要依据的地位确实被不强化了。半乳糖铁离子差不多十年已沦为癌症管理中都最平衡反理应体温长期掌控的最重要替代终点（surrogate outcome）。但替代终点无论如何不是症状最重要的终点（patient-important outcome，PIO），至不及当缺乏PIO时才不会依靠替代终点同步进行诊治权衡。随着大量癌症胃癌拮据分析（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似物和GLP-1特异性拮抗剂仅有大量PIO的确实，且并很难断定半乳糖铁离子或其他掌控称之为标对其存在相当大影响。因此，以外所引入的“基于基线安全性”的治疗策略性在循证表征相比基于半乳糖铁离子的权衡更是为可靠。如果从历史背景的眼光忽略癌症的监测称之为标，从过去的滴糖、空腹体温到现在的半乳糖铁离子，其诊治意义均有着阶段病态。这些替代终点的实用性本身是现代医学分析根据其与PIO的就其病态视作的，而随着人类对现代医学和微生物学相识的迅速加深，这些替代称之为标将迅速迭代，直到PIO可以实际上称之为导诊治权衡。诊治外总目医生和症状理应随时察觉到2HG癌症的治疗目地是通过防范肺炎改善症状的穷困密度，延长症状生命期，体温掌控本身至不及是一种手段，而并非2HG癌症的治疗目地。 另一全面性，PIO为导向的诊治权衡今后可以让半乳糖铁离子退出历史背景舞台吗？答案毕竟前提定的。本短时间力荐中都，至不及尽量避免胃癌、脑血管、败血症和肺脏等替代终点，而并很难尽量避免癌症的神经损害、浸润损害、癌症就其感染和癌症的急病态肺炎。这些癌症肺炎的防治并非不最重要，但仍缺乏一些PIO导向的确实，而在该短时间力荐中都无法体现。尽量避免胃癌结核病及慢病态糖尿病为癌症最最重要的结核病税金来源，在根据该短时间力荐落成或不落成SGLT-2类似物和GLP-1特异性拮抗剂后，仍无需安全检查半乳糖铁离子和体温掌控情况下，并参照其他诊治实践中称之为南前提落成其他降糖药品或肠胃岛素。 5、其他高心血管注意事项 短时间力荐还介绍了其他实践中通则（practice issue）。例如，适用SGLT-2类似物时可权衡多饮水，以避免嗜睡和防范脱水。根据美国的食品药品监督管理局（FDA）报批规定，恩格列净不理分析方法以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不理分析方法以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状仅有肝功能衰竭或已在接受血液透析则不理应继续适用SGLT-2类似物。GLP-1特异性拮抗剂理应注意在30 ℃表列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃表列保存）。 SGLT-2类似物和GLP-1特异性拮抗剂单独适用均不引起低体温，但如与其他存在低体温安全性的药品（如肠胃岛素或磺脲类）联用时或许不会有低体温安全性。因此，在体温达标或接差不多达标的2HG癌症症状中都落成两种药品之一，则理应注意将有潜在低体温安全性药品的剂量减不及20%~50%，或转化为相对低强度的治疗。 6、说明了 SGLT-2类似物和GLP-1特异性拮抗剂可以有效降低2HG癌症症状的胃癌结核病及慢病态糖尿病安全性，但也存在潜在的安全性和高心血管税金。诊治外总目医生理应更是好权衡症状的实际情况下及合理偏好，共同订定符合基准症状的个病态化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似物和GLP-1特异性拮抗剂治疗2HG癌症的诊治实践中称之为南》BMJ短时间力荐为现状大学本总目外总目医生在诊治实践中中都选用这两种药品备有参照，并可作为医复发共同权衡的辅助来同步进行。

分析者简介

李舍予，现代医学博士，西安交通大学宝兴的医院肝上腺激素总目大学教授，硕士分析生他的学生。四川人文学科和新技术带头人后备人选（第十三批），西安交通大学宝兴的医院中都国循证现代医学中都心循证称赞与短时间称之为南实验室副主任/中都国MAGIC中都心执行高层领导，中都华癌症学不会肥胖与癌症学组主任委员，四川防范现代医学不会肝上腺激素病态结核病防控分不会副主任主任委员，四川现代医学不会心身现代医学专委不会主任委员，四川精神科协不会肝上腺激素总目精神科分不会秘书，四川医促不会肝上腺及甲状旁腺结核病专委不会副任主席，四川医促不会癌症及激素病态结核病专委不会主任委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文人文学科期刊编委会，《中都国大学本总目现代医学》杂志青年人编委会，Diabetes Care，Diabetes等80余种中都英文人文学科期刊审稿人。筹划博士生、四川总目技厅总目研课题等多个总目研项目，作为第一所作或通讯所作在BMJ、Diabetes Care等国内外人文学科期刊发表论文数十篇，曾作为诊治任主席牵头订定国际癌症诊治实践中称之为南。

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校对 | 张小龙