新型降糖药；也治疗2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ并能力荐《SGLT2类似可作和GLP-1受质对乙酰氨基酚疗程2型式糖胃病的病理实践Guide》理解［J］. 中的国专植物种针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

一个单位：重庆大学索植物种利夫卡该医院

因特网编者：李舍予，副教授，硕士硕士生恩师

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近年来，钠-试探普遍性仓储蛋白2（SGLT-2）类似可作和胰高体温素样肽-1（GLP-1）受质对乙酰氨基酚作为两种新型式降糖药品，被多项大样本高密度随机对照试实验者明其单独于降糖抑制作用的肠胃及十二指肠必要措施抑制作用。在此故事情节下，BMJ杂志社、国际Guide颁布机构MAGIC迹象生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学索植物种利夫卡该医院一同策动针对当今世界2型式糖胃病病征的《SGLT2类似可作和GLP-1受质对乙酰氨基酚疗程2型式糖胃病的病理实践Guide》（所列全名并能力荐）颁布。该Guide依据BMJ并能力荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和常规化流程，以病征意义为Guide出发点，召集来自当今世界十余个国家新陈代谢、脾内、专植物种针灸、老年针灸等病理针灸医学专家和方法地理学家编制病理解决办法拟订诊治策略，并与国际顶级迹象合成制作组收集最佳循证针灸迹象。该Guide的高度三维的迹象和力荐看出方法为病理实践中的的医中风共同对政府透过了似乎，而这些方法和贴近病理的对政府方式而恰似乎对我国专植物种内植物种医生的2型式糖胃病诊治透过务实的为了让。

1、并能力荐对SGLT-2类似可作和GLP-1受质对乙酰氨基酚其所用于的建议

本并能力荐一般来说于病理内植物种医生接诊2型式糖胃病病征时，回避有否落成SGLT-2类似可作和GLP-1受质对乙酰氨基酚的病理场景。在并能力荐中的，这两种药品的并不并不需要几乎依赖于体温或淀粉酶三价素质，而在于素质线肠胃及十二指肠普遍性疾病安全普遍性，根据病征5年左右日后次发生肠胃、十二指肠普遍性疾病及被害安全普遍性顺利完成计算，全面普遍性假定本品。并能力荐忽视，其所优先选用经本地的资讯实验者的满足病理须要要的2型式糖胃病安全普遍性分析表明顺利完成素质线各种原因（例如我国可概述China-PAR模型式）。而当很难相当适合的安全普遍性分析表明或模型式不可用（如China-PAR模型式计算较为复杂，如无方法为了让很难在内植物种场景采用）时，并能力荐根据病理内植物种医生习惯，颁布了简化原版安全普遍性分层。

无典范肠胃普遍性疾病及慢普遍性肝癌，且心脾小心原因较少（不一般而言3个）

无典范肠胃普遍性疾病及慢普遍性肝癌，且心脾小心原因较多（3个以上）

已病人典范肠胃普遍性疾病（都有结核病或卒中的），且无慢普遍性肝癌〔都有测算脾小球简而言之叛将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃白蛋白排出叛将≥30 mg/24 h或胃白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢普遍性肝癌，且无肠胃普遍性疾病

同时病人肠胃普遍性疾病和慢普遍性肝癌

心脾小心原因都有老年人（成年>60岁）、年长、高危外籍人士（亚土生土长、南部非洲土生土长和西班牙土生土长）、肠胃或十二指肠普遍性疾病鲜为人知、早就抽烟、血脂异常、体温依靠不很好及眼压依靠不很好。其中的血脂、体温和眼压依靠不很好可概述如下常规：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为体温依靠不很好，而眼压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为眼压依靠不很好。

并能力荐对于无典范肠胃普遍性疾病及慢普遍性肝癌的2型式糖胃病病征根据有否一般而言3个心脾普遍性疾病小心原因顺利完成界定：≤3个心脾小心原因的分组个人主义于那些具有最低心脾安全普遍性的2型式糖胃病病征，而>3个小心原因的分组相当个人主义于那些心脾安全普遍性大于最低安全普遍性，却大于心脾普遍性疾病二级预防的病征。

在断定这群人后，并能力荐分别证明了5条力荐发表意见：

在无典范肠胃普遍性疾病及慢普遍性肝癌且心脾小心原因较少的2型式糖胃病病征中的，在回避有否加用SGLT-2类似可作或GLP-1受质对乙酰氨基酚时，其所与病征相当全面普遍性探讨其安全普遍性和受惠，但不同样力荐SGLT-2类似可作或GLP-1受质对乙酰氨基酚（过强力荐）。

在无典范肠胃普遍性疾病及慢普遍性肝癌且心脾小心原因较多的2型式糖胃病病征中的，其所与病征相当全面普遍性探讨安全普遍性和受惠，力荐回避其所用于SGLT-2类似可作（过强力荐），而不同样力荐GLP-1受质对乙酰氨基酚（过强力荐）。

在忧郁症肠胃或十二指肠典范普遍性疾病之一（而非同时中风肠胃普遍性疾病或慢普遍性肝癌）的病征中的，其所与病征相当全面普遍性探讨安全普遍性和受惠，力荐回避其所用于SGLT-2类似可作或GLP-1受质对乙酰氨基酚之一（过强力荐）。

在同时忧郁症肠胃及十二指肠典范普遍性疾病的病征中的，同样力荐SGLT-2类似可作（不强力荐），在与病征相当全面普遍性探讨安全普遍性和受惠后，也可力荐回避其所用于GLP-1受质对乙酰氨基酚（过强力荐）。

当病征须要在SGLT-2类似可作和GLP-1受质对乙酰氨基酚之间做出并不并不需要时，同样受到影响GLP-1受质对乙酰氨基酚的安全普遍性及受惠，之外是其给病征所造成的其所用于财政负担（在此之前我国主要医保报销在世界上的GLP-1受质对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮射），相当个人主义于其所用于SGLT-2类似可作，但该不得不同样须要要在与病征相当全面普遍性探讨安全普遍性和受惠后做出（过强力荐）。

“不强力荐”仅指默许（这里仅指两种新型式降糖药品）所导致的安全普遍性和受惠的相异较为明确，明显赞同本品（或不本品），在大多数完全大多数病征均则会并不并不需要其所用于（或不其所用于）该默许。这时，病理内植物种医生相当少须要简单介绍本品的旨在、安全普遍性和受惠以及提醒事项即可。相当少当病理内植物种医生断定一些特殊可能会，或病征之外提出一些合理的顾虑时，似乎不接纳该力荐发表意见。

“过强力荐”则仅指默许所导致的安全普遍性和受惠并非十分明确，其衡量常规各有不同。例如有些病征对终末期脾病慢普遍性脾结石的与世隔绝状态之外可耻，而对被害的接受程度反而相当高。同时另一些病征则忽略。这种相异被被称作病征的社会或偏爱。这时，须要要病理内植物种医生将药品的安全普遍性和受惠文档合理地告知病征，使其在内植物种医生的导师下本质地做出相符自己不得不。这一相当全面普遍性被被称作医中风共同对政府——内植物种医生在这一相当全面普遍性中的除了关注病征的对政府本身，务必要认真询问病征做出这一对政府的理由，确保病征做出的对政府相当全面普遍性本质，而非基于不相当全面普遍性文档或特殊歇斯底里。

SGLT-2 类似可作和 GLP-1 受质对乙酰氨基酚病理系统设计路径

2、病理内植物种医生如何顺利完成病理对政府 当病理内植物种医生回避有否在2型式糖胃病病征中的加用SGLT-2类似可作或GLP-1受质对乙酰氨基酚中的的一种时——之外是当体温依靠不佳，或病情出现变化时（如新病人了结核病或断定胃白蛋白排出叛将增加或eGFR下滑）——病理内植物种医生其所相当全面普遍性回避落成这两种药品的安全普遍性和受惠。受惠多方面： （1）SGLT-2类似可作对病征所导致的受惠都有被害、非受害普遍性心肌梗塞、脾衰竭（须要要脾结石）、因败血症住院治疗和严重高体温的安全普遍性下滑，同时似乎导致近2 kg的质密度下滑。 （2）GLP-1受质对乙酰氨基酚的受惠与SGLT-2类似可作相同，但对败血症住院治疗的必要措施较过强，而相当似乎减小非受害普遍性卒中的的安全普遍性，质密度平均减小左右1.5 kg，与世隔绝密度也有一定强化。 安全普遍性多方面： （1）SGLT-2类似可作也似乎引致生殖道受到感染安全普遍性成倍增加，年长生殖道受到感染往往为炎，而在女普遍性为炎。 病理内植物种医生其所相当全面普遍性评估其所用于该药品后日后次发生生殖道受到感染的安全普遍性，并提前采取预防措施。 例如保持每天不少于1次的则会清洁。 如果日后次发生起因于生殖道受到感染的乏善可陈，不亚于，其所及时到该医院就诊。 （2）其所用于SGLT-2类似可作的病征也有很小的生存叛将日后次发生糖胃病抑郁症酸中的毒。 其所提醒SGLT-2类似可作就其的抑郁症或抑郁症酸中的毒，病征体温往往无明显升高（随机体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成严重损伤。 但其所提醒提醒病征因胃肠道普遍性疾病出现腹泻、呕吐等不适，或须要要术前禁食禁饮，则须要要根据可能会回避有否须要暂停SGLT-2类似可作的其所用于，或适当风险评估血清β羟丁酸或胃酮素质，不能因体温不高而排除抑郁症的似乎普遍性。 一旦日后次发生血酮或胃酮升高，则根据可能会采取必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合可作营养。 但在同样受到影响SGLT-2类似可作就其抑郁症或抑郁症酸中的毒日后次发生安全普遍性很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低安全普遍性病征无须要减小SGLT-2类似可作的其所用于。 （3）另外一些深入研究曾报告SGLT-2类似可作似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征增加截肢的安全普遍性，但在本并能力荐就其的系统评价中的并未得到证明，在此之前尚不足以受到影响病理对政府。 （4）2型式糖胃病病征其所用于GLP-1受质对乙酰氨基酚的主要顾虑为日后次发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1受质对乙酰氨基酚就其胃肠道不良反其所似乎通过减小进食，进而强化病征减重和降糖的，但病理内植物种医生在消除病征对本品后引起进食减小而“营养不良”的顾虑同时，仍其所重视受到影响病征与世隔绝密度的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病征似乎造成比糖胃病本身相当大的痛苦。 （5）并能力荐中的GLP-1受质对乙酰氨基酚的力荐位置略大于SGLT-2类似可作的 一个极为重要原因是由于皮射所致的其所用于财政负担。 本并能力荐在平衡安全普遍性和受惠时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1受质对乙酰氨基酚顺利完成的。 每周1次皮射则会可之外是在减小2型式糖胃病病征对皮射制剂的反感。 当然，这些回避在病征中的存在高度异质普遍性，具质对政府时其所在相当全面普遍性了解病征的想法后一同做出对政府。 （6）以往深入研究曾提出GLP-1受质对乙酰氨基酚似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道普遍性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的安全普遍性增加有关，但这些不良事件日后次发生叛将很低，且未被高密度系统评价证明。 3、如何其所用于并能力荐

并能力荐的页面原版针对病理内植物种医生不相当少透过了三维归纳方法（visual summary），还透过了用于医中风共同对政府的MATCH-IT交互方法（）。病理内植物种医生在当初向病征力荐SGLT-2类似可作或GLP-1受质对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互方法并能键入Guide力荐发表意见及其依据。这些方法直观易懂，病理内植物种医生其所用于时无需像选读习惯Guide一样，须要要把具质的力荐章节及病征潜在的安全普遍性和受惠烂熟于心，而后日后顺利完成病理实践。这些方法之外相当适合为生非糖胃病专植物种的专植物种内植物种医生和普通内植物种内植物种医生。

当病理内植物种医生在内植物种或疗养院接诊某一病征时，首先考虑到目标这群人分类学，随后定位到对其所的力荐条目。病理内植物种医生可以并能选读针对该病征的力荐发表意见，如须要要顺利完成医中风共同对政府可以首页下面的迹象的资讯（evidence profiles），查看其所用于或其所用于这两种药品之一所对其所量化的安全普遍性和受惠。随后的个质化回避（individual consideration）中的都有了极其重要实践切实（practice issue），仅声称病理内植物种医生在其所用于中的的具质提醒事项和其所用于小技巧。如想要通过该并能力荐顺利完成医中风共同对政府，还可以全面普遍性首页页面上的MAGICapp页面（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台顺利完成Guide键入。该和平台可以键入Guide概要，其中的的深入研究迹象（research evidence）方法可以透过完整的迹象的资讯。而对政府专门设计（decision aids）方法可以为了让病征相当极快较难的理解其有否启本品可作所导致的安全普遍性和受惠，增加医中风沟通高效叛将，使在内植物种诊间或疗养院床旁实现糖胃病本品的医中风共同对政府沦为似乎。

4、如何忽视淀粉酶三价和体温依靠 该并能力荐和近年来多项病理实践Guide中的所采用的“基于素质线安全普遍性的对政府方式而”中的，淀粉酶三价和体温风险评估导致的为了让相当更少。在该并能力荐中的，体温依靠不恼火相当少作为心脾普遍性疾病的小心原因之一，用于界定无典范肠胃普遍性疾病及慢普遍性肝癌病征的素质线安全普遍性分类学。那么，淀粉酶三价和体温依靠有否就不极为重要了呢？这个解决办法要从两多方面回答。 一多方面，淀粉酶三价“这两项”（或称降至个质化依靠目标）作为糖胃病疗程可行性并不并不需要依据的地位显然被过强化了。淀粉酶三价近年来已沦为糖胃病管理中的最稳定反其所体温一直依靠的极为重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站几乎不是病征极为重要的终点站（patient-important outcome，PIO），相当少当缺乏PIO时才则会为了让替代终点站顺利完成病理对政府。随着大量糖胃病肠胃拮据深入研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似可作和GLP-1受质对乙酰氨基酚已有大量PIO的迹象，且并很难断定淀粉酶三价或其他依靠高效叛将对其存在之外是在受到影响。因此，在此之前所采用的“基于素质线安全普遍性”的疗程策略在循证针灸上相较基于淀粉酶三价的对政府相当为准确。如果从近代的眼光忽视糖胃病的风险评估高效叛将，从过去的胃糖、平常体温到现在的淀粉酶三价，其病理意义均具有阶段普遍性。这些替代终点站的意义本身是针灸深入研究根据其与PIO的依赖普遍性凸显出的，而随着人类文明对针灸和生可作学认识的慢慢加深，这些替代高效叛将将慢慢增量，直到PIO可以同样导师病理对政府。病理内植物种医生和病征其所随时察觉到2型式糖胃病的疗程旨在是通过预防并发症强化病征的与世隔绝密度，延长病征寿命，体温依靠本身相当少是一种方式，而并非2型式糖胃病的疗程旨在。 另一多方面，PIO为定位的病理对政府现阶段可以让淀粉酶三价退出近代舞台吗？答案无论如何有否定的。本并能力荐中的，相当少同样受到影响肠胃、脑血管、败血症和十二指肠等替代终点站，而并很难同样受到影响糖胃病的神经损伤、借助于损伤、糖胃病就其受到感染和糖胃病的急普遍性并发症。这些糖胃病并发症的预防并非不极为重要，但仍缺乏一些PIO定位的迹象，而在该并能力荐中的难以质现。同样受到影响肠胃普遍性疾病及慢普遍性肝癌为糖胃病最极为重要的普遍性疾病财政负担是从，在根据该并能力荐落成或不落成SGLT-2类似可作和GLP-1受质对乙酰氨基酚后，仍须要健康检查淀粉酶三价和体温依靠可能会，并概述其他病理实践Guide有否落成其他降糖药品或胰岛素。 5、其他本品提醒事项 并能力荐还介绍了其他实践切实（practice issue）。例如，其所用于SGLT-2类似可作时可回避多饮水，以不必要鼻塞和预防脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）核准明定，皮里列净不系统设计于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不系统设计于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有脾功能衰竭或已在接受脾结石则不其所继续其所用于SGLT-2类似可作。GLP-1受质对乙酰氨基酚其所提醒在30 ℃所列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃所列保存）。 SGLT-2类似可作和GLP-1受质对乙酰氨基酚单独其所用于均不引起低体温，但如与其他存在低体温安全普遍性的药品（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎则会有低体温安全普遍性。因此，在体温这两项或接近这两项的2型式糖胃病病征中的落成两种药品之一，则其所提醒将有潜在低体温安全普遍性药品的剂量减小20%~50%，或转化为相对低不强度的疗程。 6、归纳 SGLT-2类似可作和GLP-1受质对乙酰氨基酚可以有效下滑2型式糖胃病病征的肠胃普遍性疾病及慢普遍性肝癌安全普遍性，但也存在潜在的安全普遍性和本品财政负担。病理内植物种医生其所相当全面普遍性回避病征的实际可能会及合理偏爱，共同颁布相符病征的个普遍性化可行性。2021年5月新颁布的《SGLT2类似可作和GLP-1受质对乙酰氨基酚疗程2型式糖胃病的病理实践Guide》BMJ并能力荐为我国专植物种内植物种医生在病理实践中的选用这两种药品透过概述，并可作为医中风共同对政府的专门设计方法。

医学专家详述

李舍予，针灸博士，重庆大学索植物种利夫卡该医院新陈代谢代谢植物种副教授，硕士硕士生恩师。重庆市学术和技术带头人后备候选人（第十三批），重庆大学索植物种利夫卡该医院中的国循证针灸中的心循证评价与并能Guide深入研究室党组书记/中的国MAGIC中的心执行主任，中的华糖胃病学则会肥胖与糖胃病学组副主席，重庆市预防针灸则会新陈代谢代谢普遍性普遍性疾病根除分则会党组书记副主席，重庆市针灸则会心身针灸专委则会副主席，重庆市外植物种内植物种医生协则会新陈代谢代谢植物种外植物种内植物种医生分则会秘书，重庆市医促则会甲状腺及甲状旁腺普遍性疾病专委则会常务副主席，重庆市医促则会糖胃病及代谢普遍性普遍性疾病专委则会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名称学术期刊杂志主编，《中的国专植物种针灸》杂志青年杂志主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文名称学术期刊审稿人。主持国家自然植物种学基金、重庆市植物种技厅植物种研课题等多个植物种研项目，作为第一编者或因特网编者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表论文数十篇，曾作为病理理事牵头颁布国际糖胃病病理实践Guide。

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撰稿人 | 张小龙